DESAXATION DES MEMBRES INFERIEURS : GENU VALGUM et GENU VARUM
Qu'est-ce qu'un genu varum ?
Il s'agit d'une désaxation du genou caractérisée
par une déviation de
la jambe en dedans par rapport
à la cuisse (jambes arquées).
Qu'est-ce qu'un genu valgum ?
Il s'agit d'une désaxation du genou caractérisée
par une déviation de
la jambe en dehors par rapport à la cuisse (jambes
en X).
Comment examiner les membres inférieurs ?
Il faut regarder (inspection) :
En position debout, il faut regarder l'alignement des genoux et des chevilles, si besoin après équilibrage du bassin (en cas de différence de longueur entre les membres inférieurs).
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En position couchée, il faut également vérifier l'alignement des genoux et des chevilles, qui n'est pas forcément identique.
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Il faut palper et mesurer :
Mesurer les amplitudes articulaires actives et passives des hanches, genoux et chevilles, mesurer l’anté-torsion fémorale et la torsion tibiale externe (la croissance des membres inférieurs s'effectue en trois dimensions et le fémur comme le tibia se tournent dans l'espace en grandissant).
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Mesure de l'orientation du tibia en rotation externe par rapport
au genou. |
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Mesure de l'orientation du pied par rapport à la cuisse. |
Le reste de l'examen clinique :
Mesurer la taille debout (et si possible de la taille assise), réaliser un examen neurologique, un examen pubertaire, ainsi qu'un examen global.
Comment définir la normalité de l'examen ?
La notion de normalité de l'alignement des genoux ne se définit que par rapport à l'âge : en effet, l'évolution naturelle de l'antétorsion du fémur et de la torsion tibiale (externe) font évoluer le morphotype frontal au fil du temps.
Par exemple, le morphotype naturel des enfants de 1 an est le genu varum.
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Il est important de comprendre cette notion d'évolution NATURELLE et NORMALE de l'alignement des membres inférieurs avant de parler de problème et de discuter de traitement.
Le morphotype frontal des membres inférieurs évolue dans le temps : en début de vie, les membres inférieurs se positionnent en genu varum ("jambes arquées"). puis la croissance diminue le genu varum et fait passer progressivement les membres inférieurs en genu valgum ("jambes en X"), maximal vers l'âge de 4 à 5 ans.
Ensuite, le genu valgum diminue et doit conduire en seconde enfance au morphotype définitif qui persistera à l'âge adulte (l'idéal étant d'être normo-axé).
Il est donc capital de vérifier que l'alignement soit le plus parfait possible avant l'adolescence, car au delà de cette période il n'y a plus aucun espoir de correction naturelle en cas de défaut d'axe.
On s'inquiète pour un genu valgum avec un espace de plus de 7 à 8 cm entre les cheville.
De même, on s'inquiète pour un genu varum avec un espace de plus de 3 cm entre les genoux.
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Quel bilan faire si l'examen n'est pas normal (par rapport à l'âge) ?
Le bilan de base est radiographique : il faut demander des incidences précises tout en sachant prendre du recul vis à vis du compte-rendu.
La radiographie à demander est un cliché des membres inférieurs debout de face stricte, en appui symétrique, rayons centrés sur l’horizontale, joignant la pointe des rotules, le tout sur une grande cassette de 90 cm (vision depuis les épines iliaques antéro-supérieures jusqu’aux calcanéums).
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La déviation angulaire globale (DAG), représentée
par l'angle CIC', mesure l'importance de la désaxation.
Il faut savoir qu'il existe une déviation angulaire physiologique(DAP)
: elle est de 3° de valgus physiologique chez la femme, et de 2°
chez l’homme.
Il est donc nécessaire de corriger la déviation
calculée sur la radiographie en tenant compte de la déviation
natuelle, de la façon suivante.
Déviation angulaire corrigée (DAC) :
DAG – DAP en cas de valgus
DAG + DAP en cas de varus
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Quels sont les diagnostics à évoquer en cas de genu valgum ?
Le genu valgum de l'enfant de 3-4 ans
Il correpond à une véritable étape du développement naturel des membres inférieurs de l'enfant.
Il ne demande aucun bilan particulier, aucun contrôle, et bien entendu aucun traitement.
Ce dernier point mérite d'être abordé car il est assez fréquent de voir des enfants porteurs de genu valgum et traités :
D'une part, traiter la NORMALITE est un non sens
médical !
D'autre part, il est important de signaler que les
traitements orthopédiques (attelles, plâtres, semelles,
etc) sont TOTALEMENT sans efficacité dans le traitement
du genu valgum.
Par contre, il est facile de donner l'illusion de traitement en faisant porter des semelles pendant 5 ans : la correction du genu valgum n'est en fait attribuable qu'aux 5 ans passés et non aux semelles...
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Le faux genu valgum lié au surpoids
Le genu valgum est souvent retrouvé chez des enfants en surcharge pondérale.
La radiographie des membres inférieurs en position debout de face est dans ce cas rigoureusement normale.
Le traitement est celui de la cause, c'est-à-dire la maîtrise du poids.
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Le genu valgum pathologique par rachitisme
Il s'agit le plus souvent d'un rachitimse vitamino-résistant.
Le genu valgum pathologique par séquelle de fracture
Genu valgum post-traumatique, il fait suite à une fracture de l'extrémité proximale (supérieure) du tibia.
Il se développe assez rapidement après consolidation de la fracture, mais régresse spontanément avec la croissance, sans nécessiter obligatoirement une chirurgie de réaxation.
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Apparition en 10 mois d'un genu valgum gauche post-traumatique
de 22° angulaire. |
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Evolution naturelle (sans opération) sur une période
de 5 ans ! |
Le genu valgum par maladies osseuses constitutionnelles ou métaboliques
De nombreuses maladies présentes dès la naissance ou acquise en cours de vie peuvent avoir des conséquences sur la croissance des membres inférieurs.
Exemple : l'insuffisance rénale
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Quels sont les diagnostics à évoquer en cas de genu varum ?
Le genu varum de l'enfant avant l'âge de 1 an
Il est TOTALEMENT physiologique : il s'agit d'un genu
varum bilatéral, symétrique, spontanément résolutif
dans le temps.
Il s'explique par l'anatomie osseuse : association d'une inflexion métaphysaire
tibiale et d'une torsion tibiale externe nulle.
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Le genu varum idiopathique
C'est un genu varum physiologique accentué
et persistant la 2ème année de vie.
Il touche plus souvent les enfants de race noire.
Il se manifeste comme une incurvation fémorale et tibiale, bilatérale,
symétrique, avec démarche dandinante.
Il faut seulement réaliser une surveillance clinique tous les
6 mois.
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Le faux genu varum
Un aspect de faux genu varum peut se rencontrer en cas
d'association mécanique :
anté-torsion
fémorale importante (qui place l'ensemble du membre inférieur
en rotation interne) et,
récurvatum
du genou par hyperlaxité (le genu récurvatum donn limpression
que le genou plie vers l'arrière).
Ce faux genu varum disparaît lorsque les rotules sont placées
de face.
Le genu varum pathologique par rachitisme
Essentiellement par rachitisme carentiel vitamino-résistant.
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Rachitisme carentiel vitamino résistant : déformation
des membres inférieurs en genu varum, élargissement
des extrémités des os (dite en toit de pagode). |
Le genu varum par épiphysiodèse partielle post-traumatique
Il est secondaire à une destruction partielle du cartilage de croissance du fémur (extrémité basse) ou du tibia (extrémité haute) dans sa partie intérieure : l'os se développe donc avec un effet de coin dont la base est extérieure, ce qui provoque la désaxation de la jambe vers l'intérieur.
Le genu varum par maladie de Blount (appelée aussi tibia vara congénital)
C'est une maladie rare, qui touche plus les enfants
de race noire.
Elle fait suite à un trouble de croissance de la partie médiale
(interne) du cartilage de croissance proximal (supérieure) du
tibia.
Elle peut évoluer vers une épiphysiodèse, puis
une déformation du plateau tibial, une instabilité ligamentaire,
et plus tard de l'arthrose.
La forme infantile de la maladie de Blount touche les enfants de 1 à
3 ans, et donne un aspect bilatéral et symétrique.
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Forme juvénile
de la maladie de Blount touche les enfants en pré-adolescence
et donn un aspect souvent asymétrique.
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Quels traitements peut-on proposer en cas de genu valgum ou genu varum ?
Les traitements sont réalisés en fonction de l'origine (étiologie) de la déformation.
Traitement du genu varum pour maladie de Blount
On peut proposer une ostéotomie tibiale de valgisation avant l’âge de 4 ou 5 ans.
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Traitement des autres désaxations des membres inférieurs
Si le défaut d’axe des membres inférieurs est marqué, évolutif, chez une enfant en pré-adolescence, on peut alors proposer une épiphysiodèse asymétrique en fin de croissance.
Il s'agit de freiner le fonctionnement d'une partie d'une zone de croissance (appelée aussi cartilage de croissance) pour obtenir un effet de croissance asyémétrique, permettant alors de récupérer la désaxation.
Une épiphysiodèse est donc une intervention chirurgicale de destruction volontaire, programmée et calculée d'une zone de croissance normale.
Cette intervention nécessite des mesures et des calculs prévisionnels :
Mesures de la désaxation en degrés angulaires, sur la
radiographie télémétrique des membres inférieurs
Mesures de la largeur du fémur et/ou du tibia (au niveau des
genoux), sur la télémétrie
Appréciation de l'âge osseux (c'est-à-dire du reste
à grandir) à partir d'une radiographie de la main et du
poignet gauche de face (méthode
de Greulich et Pyle) et/ou à partir d'une radiographie du
coude gauche de face et de profil (méthode
de Sauvegrain)
Les techniques de destruction d'une partie de la zone de croissance sont différentes selon les habitudes chirurgicales.
Quelle que soit la technique utilisée, l'aspect des membres inférieurs en fin d'intervention ne change pas : les techniques donnent leur résultat au fil du temps et l'aspect final sera celui obtenu en fin de croissance des membres inférieurs.
Technique d'agrafage de blount :
C'est une technique de chirurgie à ciel ouvert avec ouverture de la peau, dissection jusqu'au cartilage de croissance, repérage visuel et radiologique du cartilage de croissance et mise en place de plusieurs grosses agrafes métalliques en pont au-dessus de la zone de croissance pour en bloquer le fonctionnement.
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Technique de vissage per-cutané :
C'est une technique de chirurgie per-cutanée avec repérage radioscopie du cartilage de croissance , ouverture de la peau, et mise en place en visant de vis qui vont passer à travers la zone de croissance pour bloquer son fonctionnement. Cette technique ne nécessite que de petites incisions, mais oblige à réaliser en fin de croissance une autre intervention pour enlever les vis.
Technique d'épiphysiodèse per-cutanée à la curette :
C'est une technique de chirurgie per-cutanée (les cicatrices sont beaucoup plus petites) avec ouverture de la peau, dissection jusqu'au cartilage de croissance, repérage radiologique du cartilage de croissance et destruction sous contrôle radiologique par grattage du cartilage.
L'avantage de cette technique est qu'elle est peu agressive (donc moins douloureuse), n'oblige pas à mettre du matériel (donc pas d'autre intervention pour l'enlever) et ne nécessite que de petites incisions.
Après l'intervention, le genou est immobilisé dans une attelle (dite de Zimmer) avec velcros pendant 3 à 4 semaines.
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Réalisé trop tôt, le traitement aurait
provoqué un genu varum (hyper-correction). |
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Jusqu'à quand faut-il surveiller un défaut d'axe des membres inférieurs ?
L'alignement vertical des membres inférieurs peut évoluer jusqu'en fin de croissance, c'est-à-dire jusqu'à la fermeture des zones de croissance du genou.
La croissance du genou s'effondre à partir de
13 ans d'âge osseux chez la fille (plus que 0,9 cm à grandir)
et à partir de 15 ans d'âge osseux chez le garçon
(1,4 cm à grandir).
Il est important de s'assurer que le morphotype des membres inférieurs
reste dans des limites acceptables (3 cm d'espace entre les genoux pour
un genu varum, 7 cm d'espace entre les chevilles pour un genu valgum).
Dans le cas contraire, les articulations de genoux seront soumises à des forces de travail anormales, qui, en fonction du poids, des activités sportives et professionnelles, pourront provoquer une arthrose de genou d'un seul côté (unicompartimentale) : côté interne pour un genu varum, côté externe pour un genu valgum.