Qu'est-ce qu'un pied bot varus équin ?
Un pied bot, appelé aussi pied bot varus équin, est
une anomalie de développement du pied survenant pendant la période foetale.
Il s'agit d'une déformation congénitale (c'est à dire existant dès la
naissance).
Le pied bot n'est donc pas une malformation du pied, mais une déformation.
Lorsque le pied bot est isolé, sans rapport avec une
autre maladie plus générale, on parle de pied bot idiopathique.
Mais dans environ 10% des cas, le pied bot fait partie d'une maladie
plus générale et ne représente qu'un des signes de cette maladie : on
parle alors de pied bot secondaire ou syndromique.
LE DEVELOPPEMENT INTRA-UTERIN
Schéma des périodes de croissance intra-utérine : une anomalie survenant
pendant la période embryonnaire provoquera des malformations.
Les malpositions sont des problèmes de place dans la cavité utérine
(les pieds sont alors normaux mais "coincés").
EXPLICATIONS SUR L'ORIGINE DE LA MALADIE (PHYSIOPATHOLOGIE) et DIAGNOSTIC
Les os du pied, leurs articulations et les parties
molles (tendons, muscles, peau, capsules des articulations) sont déformés
dans plusieurs plans de l'espace.
Ces déformations sont visibles dès la naissance.
Le pied et la cheville manquent de souplesse et semblent enraidis en
mauvaise position. Dans l'état actuel des connaissances, personne ne
sait pourquoi survient cet enraidissement.
Par contre, on sait qu'il ne s'agit pas d'un problème de place dans
l'utérus (contrairement aux malpositions).
Les parents n'ont aucune responsabilité dans la survenue d'un pied bot
varus équin !
Le diagnotic de pied bot repose sur la forme et la souplesse du pied et de la cheville : pour parler de pied bot, il faut constater :
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LA FRÉQUENCE DU PIED BOT VARUS ÉQUIN
Le pied bot concerne 1 à 2 enfant(s) pour 1000 naissances.
Les garçons sont plus touchés que les filles (70% des cas).
Les deux pieds sont touchés dans la moitié des cas.
LE DIAGNOSTIC ANTÉNATAL (avant la naissance) DE PIED BOT VARUS ÉQUIN
Il est important de savoir que tous les pieds bots varus équins ne
sont pas diagnostiqués en échographie anténatale.
L'échographie anténatale possède donc des limites à son pouvoir de diagnostic,
qui sont liées à :
- la qualité de l'appareil d'échographie,
- l'expérience du médecin échographiste,
- la position du foetus au moment de l'échographie,
- la quantité de liquide amniotique,
- la corpulence de la maman.
La 2ème échographie anténatale, dite morphologique,
est réalisée entre la 21ème et la 23ème semaine d'aménorrhée. L'examen
détaillé de la tête, des membres supérieurs et inférieurs, et des organes
du thorax et de l'abdomen est plus facile.
L'examen est à la fois morphologique et biométrique (mesures du diamètre
et de la circonférence de la tête, de l'abdomen, taille du fémur, etc.)
ce qui permet de surveiller la croissance.
L'échographie du 2ème trimestre est la plus apte à dépister un pied bot varus équin.
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Passez la souris sur l'image |
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LE DIAGNOSTIC DE PIED BOT VARUS EQUIN A LA NAISSANCE :
Même si un pied bot varus équin (droit,
gauche ou bilatéral) a été suspecté en échographie
avant la naissance, le diagnostic de certitude doit être réalisé
après examen clinique.
En effet, certaines malpositions congénitales ressembent exactement
à un pied bot varus équin, si bien qu'à l'oeil
nu, il est impossible de faire la différence. C'est uniquement
la palpation du pied, la manipulation des os et des articulations qui
va permettre d'établir un diagnostic de certitude.
Dans une seconde étape, il faut déterminer par un examen plus global du nouveau-né si le pied bot est isolé (pied bot idiopathique) ou secondaire à une maladie plus générale (pied bot syndromique ou secondaire).
Enfin, le bilan de naissance est complété par d'autres examens : échographie de hanches, échographie transfontannellaire.
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PEUT-ON ETABLIR UN DIAGNOTIC DE GRAVITE A LA NAISSANCE ?
Oui.
La classification établie par le Pr Diméglio permet de
séparer les pieds bots très sévères, sévères,
modérés et bénins.
On distingue ainsi les pieds bots très sévères, sévères, modérés et bénins.
| Sévérité | Score | Fréquence |
| Pieds bénins | 0 à 5 | 20 % des cas |
| Pieds modérés | 5 à 10 | 30 % des cas |
| Pieds sévères | 10 à 15 | 40 % des cas |
| Pieds très sévères | 15 à 20 | 1 % des cas |
LES TRAITEMENTS POSSIBLES DU PIED BOT VARUS EQUIN
Le traitement orthopédique par platres de Ponseti :
1ère phase : la réduction de la déformation :
Contention du pied et correction par plâtres successifs pendant une période de 6 à 8 semaines, chaque plâtre étant laissé en place pendant 1 semaine.
2ème phase : la consolidation du résultat obtenu :
Cette phase fait appel à des attelles (attelle UNI-BAR, attelle de Mitchel-Ponseti) presque à temps plein pendant 6 mois, puis à rythme nocturne à partir du moment où les enfants commencent à marcher, et ceci jusqu'à l'âge de 3 ou 4 ans.
3ème phase : la gestion du risque de récidive :
La croissance du pied risque de provoquer la récidive
des déformations.
Il est donc TRES IMPORTANT de ne pas arrêter le traitement, même
en cas de bon résultat après les deux premières
phases, et de faire suivre régulièrement son enfant (consultation
d'orthopédie régulière).
Le traitement fonctionnel par kinésithérapie :
1ère phase : la réduction de la déformation :
Manipulations actives et passives
du pied, répétées dans la journée.
Pour conserver le bénéfice des corrections manuelles et
prolonger le geste de kinésithérapique, le pied est installé
sur une plaquette avec des bandes de sparadrap non extensibles et hypoallergéniques.
2ème phase : la consolidation du résultat obtenu :
La deuxième période est une "phase d'entretien" voire d'amélioration fonctionnelle du résultat obtenu précédemment, qui se poursuit jusqu'à la verticalisation de l'enfant. La kinésithérapie est pratiquée trois fois par semaine, les mobilisations effectuées sont les mêmes que dans la période précédente. On y ajoute la mobilisation en flexion dorsale et en flexion plantaire de l'articulation tibio-tarsienne de façon à surveiller l'installation d'une éventuelle rétraction du tibial antérieur, nocive car varisante.
Le travail actif des muscles fibulaires ou péronniers par stimulations cutanées sur le bord externe du pied peut alors être entrepris. Le renforcement du long fibulaire assurera un bon appui antéro-interne lors de la marche. Enfin l'implication des familles dans le traitement, autorise un peu de souplesse vis à vis de celui-ci.
Pour ce qui concerne les contentions une plaquette
incurvée, à concavité plantaire est utilisée.
Elle permet un meilleur étirement du tendon d'achille tout en
protégeant l'articulation médiotarsienne dans le plan
sagittal, évitant ainsi la déformation en pied convexe.
Dans la journée une attelle courte est suffisante, elle laisse
plus d'autonomie à l'enfant qui va acquérir la station
assise puis le quatre pattes.
La nuit l'attelle longue est toujours de rigueur.
3ème phase : la gestion du risque de récidive :
La troisième période
est celle de la verticalisation et de la marche.
Plaquette et attelle courte ne sont pas une entrave à ses acquisitions.
Plus l'enfant se verticalise, plus il est libéré des contentions
dans la journée.
La marche pied nu est recommandée et nous permet d'apprécier
les défauts résiduels de façon à pouvoir
les corriger par la kinésithérapie et les moyens de contention
nocturne.
Les séances de kinésithérapie s'espacent de plus
en plus pour ne devenir qu'une simple surveillance afin de dépister
tout risque de récidive.
La nuit, de petites attelles sont conservées si le résultat
est bon (orientation du pied correcte; flexion dorsale positive, péroniers
très forts) sinon, il faudra continuer le port des attelles fémoro-pédieuses.
Le traitement mixte (plâtres et kinésithérapie)
selon Finck :
1ère phase : la réduction de la déformation :
La méthode de Finck comprend 4 cycles d'hospitalisation
de 5 jours ,
avec 10 jours de repos à domicile entre chaque cycle.
Pendant l'hospitalisation, chaque cycle de traitement se déroule
de la façon suivante :
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Une séance de kinésithérapie matin et soir pendant 10 mn, associant des manipulations actives et passives du pied.
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Un bandage de Finck entre chaque séance de kinésithérapie.
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La réalisation d'une immobilisation plâtrée avant chaque sortie à domicile
2ème phase : la consolidation du résultat obtenu :
Elle passe par des séances de kinésithérapie à domicile au rythme de 5 séances /semaine, par l'utilisation de sandales américaines jour et nuit, d'attelle Uni-bar® la nuit et la sieste.
3ème phase : la gestion du risque de récidive :
Elle utilise des chaussures thérapeutiques anti-varus pendant la journée et des sandales et attelle pendant la nuit.
LA METHODE DE PONSETI
Cette méthode est développée séparément car elle a maintenant prouvé sa supériorité par rapport aux autres techniques (traitement fonctionnel par kinésithérapie, et traitement mixte).
La correction des déformations du pied bot fait appel à la réalisation de plâtres qui suivent une procédure très précise. Ces plâtres sont dit cruro-pédieux car ils s'étendent de la racine de la cuisse aux orteils.
Ils sont réalisés en plâtre de Paris (et non en résine), facile à modeler.
Ils sont réalisés lorsque le bébé
est le plus calme possible, l'idéal étant de profiter
du moment de la têtée (au biberon ou au sein).
Ils nécessitent la présence de 2 personnes habituées
à cette technique : 1 personne pour maintenir le pied en bonne
position, 1 personne pour confectionner le plâtre.
Chaque plâtre est laissé en place pendant 1 semaine (sauf les 2 derniers qui sont laissés pendant 10 jours).
Pendant toute la durée des plâtres, il est impossible de baigner les enfants.
Avant et après chaque plâtre, le pied
bot est évalué en utilisant la classification de Diméglio,
et reçoit une note de 1 à 20.
La note de 20 correspond à un pied bot très sévère
et très raide.
La note de 1 correspond à un pied bot très modéré
et très souple.
Cette note permet de suivre l'évolution du pied bot semaine après
semaine.
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Réalisation du 1er plâtre correcteur selon le protocole du Pr Ponseti
Lors de la réalisation du 6ème plâtre, une section
du tendon d'Achille (ténotomie) est réalisée à
travers la peau.
Ce 6ème plâtre est laissé en place 10 jours, avant
un dernier plâtre de 10 jours également.
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Après le dernier plâtre (septième ou huitième),
soit 2 mois de correction plâtrée, on met en place les
sandales américaines et l'attelle de Denis-Browne.
L'attelle est règlée par le chirurgien de façon
à maintenir le pied bot fortement tourné vers l'extérieur
(60°).
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Les sandales américaines et l'attelle de Denis-Browne sont laissées
en place jour et nuit pendant 6 mois (avec 1 heure de liberté
le matin et l'après-midi).
A partir de 6 mois, cette liberté est portée à
2 heures le matin et l'après-midi.
L'attelle est généralement bien tolérée
la nuit, à condition que sa mise en place devienne une sorte
de “rituel du coucher”.
Entre l'âge de 2 mois (mise en place de l'attelle et des bottillons en cuir) et l'âge de 6 mois, les enfants bénéficient de 2 heures de liberté complète (sans attelle ni bottillon). Il est possible de faire 2 fois une heure ou deux heures de suite.
A partir de l'âge de 6 mois, ils bénéficient de 2 heures de liberté complète matin et soir.
Entre l'âge de 6 mois et l'acquisition de la marche, les phases
de liberté seront PROGRESSIVEMENT AUGMENTEES EN FONCTION DES
PROGRES DES ENFANTS.
Ces progrès psycho-moteurs dépendent du développement
du système nerveux et ne sont pas influencés par l'utilisation
de l'attelle :
autrement dit, l'ATTELLE NE RETARDE AUCUNEMENT L'ACQUISITION
DE LA VERTICALISATION NI DE LA MARCHE !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Après acquisition de la marche, attelle et chaussures sont portées uniquement la nuit et la sieste.
L'attelle et les bottillons sont portés jusqu'à l'âge
de 3 à 4 ans, ceci étant modulé en fonction de
l'évolution de chaque pied.
LES RESULTATS DES TRAITEMENTS :
La technique de traitement du pied bot varus équin
par la méthode de Ponseti donne le plus souvent d'excellents
résultats. Seuls 10% des enfants environ vont devoir bénéficier
d'une chirurgie de perfectionnement en cours de croissance.
Cette chirurgie fait surtout appel à des gestes de transfert
de tendon pour rééquilibrer la force musculaire du pied.
Cette chirurgie de rééquilibrage musculaire est donc moins
agressive que la chirurgie dite de "libération" du
pied, qui vise à ouvrir plusieurs articulations et à allonger
plusieurs tendons pour permettre une meilleur appui au sol.
Il faut savoir que même en cas d'excellent résultat, un pied bot reste un pied bot et que certains aspects ne sont pas accessibles à une correction : les défauts quasiment constants sont : l'excès de peau à la face exterieure du pied, le petit volume du muscle du mollet, la petite taille du pied, la hauteur plus petite du pied.
Excès de peau sur la face externe du pied
L'amyotrophie du mollet est toujours présente, plus visible si un seul côté est atteint
La différence de pointure entre les deux pieds est quasi constante pour les formes unilatérales de pied bot
La différence de longueur du membre porteur du pied bot reste souvent modérée
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LA CHIRURGIE DU PIED BOT VARUS EQUIN
La chirurgie ne doit pas être considérée
comme la dernière des solutions, lorsque tout a échoué.
Elle intervient comme une "chirurgie de perfectionnement du résultat"
lorsque le traitement par plâtre ainsi que la marche ne permettent
plus d'améliorer le pied.
De nombreuses techniques opératoires peuvent être proposées, en fonction de l'aspect du pied (à l'examen et sur les radiographies).
| Transfert
du muscle Tibialis Anterior sur le 3ème cunéiforme
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Indication |
Cette intervention est indiquée après
l'âge de la marche lorsqu'il existe un déséquilibre
de la balance musculaire entre inverseurs et éverseurs
du pied (muscles qui tirent le pied à l'intérieur
ou à l'extérieur). |
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Dessin des incisions cutanées |
L’incision
dorsolatérale est dessinée sur la partie dorsale
médiane du pied [1] |
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Incision médiale |
L’incision dorsomédiale
est faite en regard de l’insertion du tendon du tibialis
anterior [2]. |
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Exposition du tendon du tibialis anterior |
Le tendon est exposé
et détaché de son insertion [3]. |
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Mise en place des points d’ancrage |
Mise en place des points avec du fil résorbable 0 [4]. Réalisation de plusieurs passages à travers le tendon pour sécuriser la fixation. |
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Transfert du tendon |
Transfert du tendon au niveau de l’incision dorsolatérale [5]. Le tendon reste sous le retinaculum des extenseurs et sous les tendons extenseurs. Libération du tissu cellulaire sous-cutané afin de permettre une course directe du tendon latéralement. |
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Option: localisation du site d’insertion |
Avec une aiguille comme marqueur, la radiographie peut être utile pour localiser précisément le site du transfert sur le troisième cunéiforme [6]. Notez la position du trou sur la radiographie [flèche]. |
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Identification du site pour le transfert |
Il doit être sur la partie dorso-médiane du pied, idéalement dans le corps du troisième cunéiforme. Réalisation d'un trou à la pointe carrée pour y placer un système d'ancrage (harpon chirurgical avec fil non résorbable). |
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Sécurisation du tendon |
Avec le pied maintenu en flexion dorsale, suture du tendon avec les fils d'ancrage. |
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Fixation supplémentaire |
On peut completer la fixation en suturant le tendon au périoste à son entrée dans le cunéiforme [3] en utilisant un fil résorbable. |
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Fermeture cutanée |
Fermeture: les incisions par des points sous cutanés avec du fil résorbable [6]. |
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Immobilisation plâtrée et soins post-opératoires |
Un pansement sterile est appliqué [7], et une botte plâtrée est mise en place pour 6 semaines (3 semaines sans appui puis 3 semaines avec appui). L'hospitalisation est de 2 à 3 nuits. |
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Les informations de cette page sont issues des références bibliographiques suivantes :
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Date de la dernière modification : mardi 28 décembre 2010