PIED CREUX (PES CAVUS)

Comment définir un pied creux ?

Le pied creux est une augmentation de la concavité plantaire avec rapprochement des appuis plantaires antérieurs et postérieurs.
La surface d’appui au sol s’en trouve diminuée.

Il s'agit d'une maladie acquise avec la croissance : en effet, il n'y a pas de pied creux congénital (à la naissance).

Il y a différents types de pieds creux.

Aspect de pied creux droit et gauche : la superposition des os montre que le premier rayon du pied (axe du gros orteil) est beaucoup trop vertical.

 

Comment diagnostiquer et classer les différents types de pieds creux ?

Notion de normalité

Avant de dire si les appuis au sol sont anormaux, il faut avoir la notion d'empreintes plantaires normales.

Le diagnostic de pied creux repose donc sur la simple inspection et l'examen au podoscope qui permettent de voir la répartition des appuis au sol.

Les zones normales d'appui au sol, telles qu'on peut les voir sur un podoscope

Les 3 types d'empreintes plantaires :
en bleu, pied normal
en jaune, pied plat (stades 1, 2 et 3)
en rose, pied creux (stade 1, 2 et 3)

 

 

Notion de pathologie

On peut ainsi différencier les pieds creux antérieurs, les pieds creux postérieurs, et les pieds creux mixtes (c'est-à-dire à la fois antérieurs et postérieurs).

 

Les différents types de pieds creux

Le pied creux antérieur

Le pied creux antérieur peut lui-même être interne, direct ou valgus :

Le pied creux interne (ou antéro-interne) :
Il se caractérise par un creusement et une verticalisation du 1er rayon du pied, une pronation de l’avant-pied, compensée par une supination et un varus de l’arrière pied, et par une griffe griffe des orteils. En général, le pied creux antérieur interne s'accompagne d'une mauvaise tolérance.


Le pied creux direct
Il se caractérise par un creusement des 2 arches (1er et 5ème rayon), alors que le talon est en position neutre ou en valgus physiologique.


Le pied creux valgus
Il se caractérise par un valgus du talon exagéré, est reste en général bien toléré.

Le pied creux postérieur

Appelé aussi pied creux talus, il se caractérise par une verticalisation du calcanéum, sans désaxation frontale en varus ni valgus, puis une verticalisation secondaire de l’avant-pied.
Il n'y a pas de déformation des orteils.

Le pied creux mixte

C'est un pied creux qui associe les caractères du pied creux antérieur et du pied creux postérieur.

 

Quelles sont les origines du pied creux ?

Dans 70 à 90% des cas, le pied creux est secondaire à une maladie neurologique.

Par ordre de fréquence décroissante on retrouve :

les neuropathies périphériques héréditaires
les infirmités motrices cérébrales
les myopathies
les dysraphismes spinaux

Neuropathies périphériques héréditaires

Les plus fréquentes sont la maladie de Charcot Marie Tooth, et les hérédo-dégénérescences des faisceaux spino-cérébelleux (comme la maladie de Friedreich, ou l'ataxie spinale héréditaire (de Pierre Marie)).

Pourquoi le pied devient-il creux ?

Les maladie neurologiques, en provoquant une paralysie des muscles intrinséques du pied, créent un déséquilibre des forces dans la région métatarso-phalangienne, une griffe des orteils et un varus de l’arrière pied.

La paralysie des muscles inter-osseux provoque une extension de P1 (1ère phalange) sur M1 (1er métatarsien), la mise en tension de l’aponévrose plantaire moyenne, la diminution de la distance calcanéum/métatarsiens, un creux de l’avant-pied interne et une horizontalisation de l’astragale (ligne rouge sur le schéma de dessous)

La verticalisation des métatarsiens et l'hypertonie du muscle long péronier latéral sont responsables d'une pronation irréductible de l’avant-pied et d'un appui incorrect, ainsiq ue d'un varus de l’arrière pied réactionnel pour corriger l’appui.

Extension de la 1ère phalange sur le 1er métatarsien Mise en tension de l'aponévrose plantaire moyenne

Physiopathologie du pied creux dans les neuropathies périphériques héréditaires.

 

Quel est l'aspect clinique du pied creux de la maladie de Charcot-Marie-Tooth ?

A l'examen statique (position debout) : on peut noter une rotation interne du bloc calcanéo-pédieux.
A l'examen dynamique (examen de la marche) : il existe une rotation externe de la jambe, qui permet de maintenir l’angle du pas en lutant contre la rotation interne du pied.
Le pied est souple initialement, mais la rétraction musculaire se développe dans le temps et fixe les déformations.

 

Infirmité motrice d'origine cérébrale (I.M.C.)

Pourquoi le pied devient-il creux ?

La faiblesse du muscle jambier antérieur provoque un abaissement du 1er métatarsien (action du muscle long péronier latéral) : ceci provoque une pronation de l’avant-pied.
Le muscle extenseur commun des orteils compense la faiblesse du muscle jambier antérieur : ce qui provoque une hyper-extension de P1 (première phalange).
Le muscle fléchisseur commun des orteils rétablit l’appui : ceci provoque une flexion de P2 (deuxième phalange) sur P1 (1ère phalange).

Quels sont les motifs de consultation des enfants porteurs de pied creux ?

En cas de pied creux souple

Les principales raisons de consulter sont :

L'usure ou la déformation des chaussures
L'aspect esthétique
Les troubles de la démarche

En cas de pied creux raide

Les principales raisons de consulter sont :
Les difficultés de chaussage (griffe)
La fatigabilité (surtout dans la vie sportive)
L'instabilité (en terrain irrégulier)
Les douleurs (dans la voute plantaire, dans l'articulation de Chopart)
Les troubles cutanés (durillons)

Comment examiner un pied creux ?

L'examen visuel de la marche

On s'attache à examiner : l'angle du pas, la possibilité de marche sur la pointe des pieds, de marche sur les talons, la situation des genoux (rotation vers l'intérieur ou l'extérieur).

La marche sur la pointe des pieds est habituellement normale ; la marche sur les talons est impossible ou alors au prix d'un récurvatum des genoux (extension forcée).

Lors de la phase oscillante du pas, on peut observer une griffe des orteils, une saillie des tendons de l’extenseur commun des orteils, une verticalisation du 1er métatarsien, une exagération du creux interne, et un varus calcanéen.

 

L'examen au podoscope

On examine le caractère uni ou bilatéral du pied creux, le caractère symétrique de l’atteinte (en cas d'attenite bilatérale), le stade de pied creux (I, II ou III), la présence d'une griffe des orteils, un varus de l’arrière-pied.


Les 3 types de pied creux (stade 1à gauche, 2 au milieu, et 3 à droite)

On examine les lésions cutanées : bursites de la face dorsale des articulations inter-phanalgiennes proximales (par conflit avec les chaussures), un hygromas du talon par conflit avec le contrefort de la chaussure, des durillons par hyper-appui de la tête de M1 (1er métatarsien) et de la base de M5 (5ème métatarsien).

Aspect de pied creux avec verticalisation du 1er métatarsien, extension de la 1ère phalange du gros orteil, et flexion de la seconde phalange (griffe), hyper-appui sous la tête du 1er métatarsien.

 

On examiner également la réductibilité des déformations :
Test de rotation interne de la jambe (disparition du creux interne)
Test de la planchette de Coleman (restauration du valgus de l’arrière-pied)

L'examen neurologique

Il est préférable de prendre l'avis d'un neurologue pédiatre pour réaliser un examen précis :

Une amyotrophie évoquera une maladie de Charcot-Marie-Tooth

Une abolition des R.O.T. (réflexes ostéo-tendineux) évoquera une neuropathie.

Des réflexes ostéotendineux anormalement vifs évoqueront une infirmité motrice d'origine cérébrale (I.M.C.)

Comment radiographier un pied creux ?

Il faut réaliser plusieurs incidences, sur un pied en charge (avec le poids du corps).

Incidence dorso-plantaire
Incidence de face (avant-pied dans le vide)
Incidence de profil, avec la mesure de l'angle de Méary

 

Traitement du pied creux

Les principaux moyens de traitement se répartissent entre : semelles, kinésithérapie, chirurgie des parties molles, chirurgie osseuse.

Les semelles

Elles sont un traitement symptomatique en cas de douleur.

Elles doivent posséder un appui rétro-capital pour diminuer l’hyper-extension des articulations métatarso-phalangiennes et les métatarsalgies, et une voûte interne en cas de tension douloureuse de l’aponévrose.

 

Les semelles n'ont aucun rôle de correction, ni stabilisation !

La kinésithérapie

Les exercices d'assouplissement des muscles rétractés, un travail de réapprentissage de la marche ont pour rôle de maintenir la réductibilité des déformations.

 

La chirurgie des parties molles

Elle peut associer différents gestes :

une libération plantaire
des transferts musculo-tendineux
un allongement du tendon d’Achille
une correction des griffes des orteils

 

La chirurgie osseuse

Elle est ciblée et adaptée à chaque pied, et peut consister en :

une ostéotomie de valgisation du calcanéum (Dwyer)
une ostéotomie de relèvement de la base de M1
une tarsectomie antérieure en coin
une double arthrodèse sous-talienne et médio-tarsienne
une arthrodèse interphalangienne