LES OSTEOCHONDRITES
Le terme d'ostéochondrite peut prêter à confusion.
Une ostéochondrite est
un trouble de croissance de l'os et du cartilage de l'enfant. Mais on
retrouve également ce terme dans la maladie de Legg-Perthès-Calvé,
dite aussi ostéochondrite primitive de hanche.
Il faudrait plutôt utiliser à la place d'ostéochondrite
le terme d'ostéochondrose articulaire (voir la classification
de Siffert).
Les sports les plus concernés sont : le football, le basket-ball.
Les ostéochondrites doivent être considérées non pas comme des maladies de la croissance mais comme de vraies maladies du sport de l'enfance !
Ostéochondrite du genou, dite aussi ostéochondrite disséquante
ou maladie de König
Quels sont les signes d'appel de l'ostéochondrite du genou ?
La maladie apparaît dans un contexte
particulier : le plus souvent sur un enfant de 7 à 12 ans,
qui pratique 10 à 15 heures de sport par semaine (football,
judo, tennis, handball, basket-ball).
Dans 1 cas sur 2, la maladie se révèle suite à
un traumatisme direct (choc) ou indirect (mouvement forcé)
du genou.
Les premiers signes de la maladie sont
Des douleurs
de genou
Une boiterie
d’effort
De façon
inconstante, un épanchement intra-articulaire (gonflement du
genou).
Quels sont les examens complémentaires à demander devant une suspicion d'ostéochondrite du genou ?
Un bilan radiographique du genou douloureux :
Les incidences à demander sont : genou (avec comparatif) de face, de profil, incidence fémoro-patellaire 30°, et incidence en shuss (appelé aussi cliché de l'échancrure).
La radiographie met en évidence une lacune unique ou multiple (on parle alors de poly-ostéochondrose), au niveau du condyle médial (interne) ou latéral (externe).
L'aspect radiologique donne lieu à une classification, appelée classification de Bedouelle :
Stade I ou stade de lacune :
Image claire bien limitée, dont le contour est épaissi et plus opaque.
Stade II ou stade de nodule :
Image de séquestre plus foncé dans la
logette, séparé du reste du condyle par une bande claire.
Le niveau de la surface articulaire est normal, mais une fissure peut
se dessiner sur un bord.
Stade III ou stade de séquestre en grelot
:
Le séquestre ostéo-cartilagineux reste
dans sa loge.
Le fond de la loge est dense.
Le cartilage est ouvert avec du liquide entre le séquestre et
le condyle.
Stade IV ou stade de corps étranger
Le séquestre est libéré dans l’articulation.
D’autres séquestres plus petits peuvent rester en place.
Ostéochondrite du condyle médial de stade I.
Image claire bien limitée, dont le contour est épaissi
et plus opaque.
Ostéochondrite du condyle médial de stade II.
Image de séquestre plus foncé dans la logette, séparé
du reste du condyle par une bande claire. Une I.R.M. ou un arthroscanner
peuvent explorer la surface articulaire invisible sur la radiographie.
Ostéochondrite du condyle médial de stade III avec image
de grelot : fragment ostéochondral dans sa niche.
Ostéochondrite du condyle médial de stade IV : le
fragment ostéochondral est visible dans l'échancrure inter-condylienne.
Ostéochondrite du condyle stade IV : le fragment ostéochondral
est tenu dans une pincette, alors que la niche apparaît comme
un trou, juste sous l'écarteur.
Un bilan du genou par imagerie par résonance magnétique (I.R.M.) :
L’examen I.R.M. permet d'afiner le bilan de l'ostéochondrite. En effet, l'imagerie par résonance magnétique met en relief les zones cartilagineuses invisibles en radiographie classique. D'autre part, l'I.R.M. explore la vascularisation des structures et le niveau d'inflammation, permettant donc de situer l'ostéochondrite dans son cycle évolutif (nécrose, revascularisation, cicatrisation, séquelle).
Ostéochondrite du condyle médial de stade III : correspondance
entre l'aspect radiologique (image encadrée en rouge en haut
à droite) et l'aspect en I.R.M. qui donne accès à
l'analyse du cartilage articulaire.
Un arthroscanner du genou :
C'est un scanner du genou réalisé
après avoir injecté un produit de contraste dans l'articulation
(sous anesthésie locale).
Il ne s'agit pas d'un examen de 1ère intention mais il peut être
utile pour vérifier l'intégrité de la surface articulaire
en regard de la zone d'ostéochondrite.
Il s'agit le plus souvent d'une imagerie de bilan pré-opératoire.
Ostéochondrite du condyle médial de stade IV : arthro-scanner
qui montre sur cette vue de face (coupe frontale) le fragment d'os et
de cartilage, libre dans l'articulation, avec une réaction liquidienne
importante (épanchement synovial).
Ostéochondrite du condyle médial de stade IV : il
s'agit du fragment de l'image du dessus, après son ablation par
athroscopie de genou.
Quelles sont les complications de l'ostéochondrite du
genou ?
La principale complication est
la libération du fragment ostéo-cartilagineux dans l'articulation.
Cette complication se traduit par :
une douleur
un blocage
vrai (mécanqiue) du genou
une épanchement
intra-articulaire (gros genou).
Ostéochondrite du condyle de stade IV : vue arthroscopique
de la loge du fragment ostéo-chondral (qui n'est plus visible).
L'aspect est celui d'un cratère dans le cartlage articulaire.
La complication à long
terme d'une grosse ostéochondrite en zone articulaire portante
est le développement d'une usure articulaire précoce (arthrose).
Comment traiter une ostéochondrite de genou ?
Le repos sportif
L'ostéochondrite de genou doit être considérée
comme une maladie du sport, et non comme une maladie de la croissance.
Trop souvent, il est conseillé d'attendre en imposant le seul
repos sportif, qui à lui seul ne règle pas le problème
de fond de la raideur tendino-musculaire.
Le repos sportif scolaire et extra-scolaire
est donc indispensable et non négociable.
Par contre, il est sensiblement plus long que pour les ostéochondroses
extra-articulaires, et peut durer plusieurs années !
Les antalgiques et anti-inflammatoires
Il faut diminuer cette douleur de façon médicamenteuse par traitement (oral) antalgique et anti-inflammatoire.
Les pommades en application locale n'ont aucune efficacité.
La kinésithérapie
Elle est fondamentale pour diminuer les forces de pression qui s'exercent sur les surfaces articulaires fémorales et tibiales.
Elle doit associer différents aspects.
Les étirements myo-tendineux chez le kinésithérapeute
Ils représentent la part la plus importante du travail de kinésithérapie.
Il doivent être réalisés de façon régulière, au rythme de 2 séances par semaine, chez le kinésithérapeutre et par le kinésithérapeute (exercices passifs).
En effet, l'intérêt d'aller en cabinet
de kinésithérapie est de pouvoir faire les exercices d'étirements
à 2 personnes.
Les étirements que l'on peut réaliser tout seul (individuels)
peuvent être réalisés au domicile !
Ces étirements passifs nécessitent donc la présence et la participation du kinésithérapeute du début à la fin de chaque séance (qui doit durer au moins 30 minutes).
Les étirements myo-tendineux à domicile
Le travail d'étirement sera d'autant plus efficace
qu'un complément d'étirement par exercices actifs sera
réalisé TOUS les SOIRS à domicile, ce qui représente
un investissement important, en temps et en motivation.
Réaliser 10 minutes d'exercices chaque soir est un minimum.
Ces exercices individuels doivent être faits de façon efficace,
et le kinésithérapeute doit montrer comment les réaliser.
L'immobilisation
Dans certaines formes hyperalgiques, il est utile de réaliser une immobilisation plâtrée de 4 à 6 semaines.
La chirurgie
La chirurgie peut être utilisée à différents moments de l'histoire d'une ostéochondrite.
Au moment de la phase de nécrose :
Il est possible d'eesayer de provoquer une cicatrisation de l'os sous-chondral par afflux sanguin en réalisant des perforations osseuses et articulaires : c'est la technique de Pridie.
Cette technique peut s'effectuer
sous contrôle arthroscopique.
Elle ne garantit pas la cicatrisation des lésions et n'empêche
pas le reste du traitement (repos sportif, rééducation,...).
Vue arthroscopique d'une perforation cartilagineuse et osseuse : le
trou réalisé par une broche va provoquer un saignement,
et les élements sanguins apportés sur le site de la maladie
sont sensés participer à la cicatrisation.
Au moment de la phase de complication :
La présence d'un fragment
intra-articulaire étant source de blocage mécanique du
genou, il est nécessaire d'aller ôter le fragement, soit
par voie arthroscopique, soit par courte arthrotomie.
Cette chirurgie ne règle que le problème du blocage mais
ne répare pas la zone d'ostéochondrite.
Le fragment détaché n'a pas les qualités suffisantes pour être remis en place dans sa loge.
Au moment de la phase de séquelles :
La persistance d'une zone d'ulcération sur une partie du genou portant le poids du corps peut rendre la chirurgie de réparation indispensable.
Le principe théorique est de resurfacer le cartilage articulaire par des greffes de cylindres ostéo-cartilagineux juxtaposés, prélevés sur le même genou dans des zones donneuses (mécaniquement non sollicitées).
Cette chirurgie se déroule sous arthrotomie (ouverture chirurgicale du genou).
Schéma du principe de greffe ostéo-cartilagineuse. Le
cylindre de greffon comporte une partie de cartilage articulaire
et une partie osseuse (sous-sol osseux). Il sera impacté dans
la zone de forage de façon à ce que son cartilage arrive
à niveau par rapport aux bords de la zone d'ostéochondrite.
Résultat en image sur une vue opératoire :
Image du haut : la zone d'ostéochondrite est nettoyée,
ce qui laisse apparaître l'os sous-chondral.
Image du milieu : forage en zone osseuse, qui acceptera le greffon ostéo-chondral.
Image du bas : résultat après mise en place de plusieurs
greffons ostéochondraux.
Comment éviter la récidive d'une ostéochondrite de genou ?
Après guérison, si elle survient, il est souhaitable de prévenir la récidive de la maladie.
Par l'entretien de la souplesse des membres inférieurs
Pendant la phase de croissance, il est naturel de perdre de la souplesse, surtout par le facteur d'accroissement de longueur des os.
La réalisation régulière d'exercices
d'étirements à domicile permet donc d'éviter de
perdre le travail réalisé en kinésithérapie.
A condition de réaliser régulièrement 2 séances
de stretching par semaine.
Par la modification des pratiques sportives
La réalisation d'exercices d'étirements doit encadrer TOUTE activité sportive.
Malheureusement, ceci est rarement enseigné dans le milieu sportif scolaire, et seuls quelques disciplines extra-scolaires appliquent cette procédure avec rigueur (gymnastique, sports de combat, danse classique, hip-hop).
Le sport se réalise idéalement de la façon suivante :
15 minutes d'échauffement SANS JAMAIS COURIR,
axé sur le travail articulaire proprioceptif
30 minutes d'étirements activo-dynamiques
la phase sportive proprement dite
15 minutes d'étirements (stretching postural) à la fin
de la phase sportive
Ceci est valable quel que soit l'âge et quel que soit le sport envisager, même pour la natation, le ski, l'équitation !
L’évolution d'une ostéochondrite de genou ne se fera pas forcément vers une guérison, et cette pathologie peut laisser des séquelles irréversibles.
Ostéochondrite de la patella (rotule)
Quels sont les signes d'appel de l'ostéochondrite de la rotule ?
Les signes d'appel sont globalement ceux
de l'ostéochondrite disséquante du genou (maladie
de König) : douleurs
mécaniques, gonflement
du genou à l'effort.
Peuvent s'y ajouter des signes d'inflammation rotulienne rappelant
le syndrome fémoro-patellaire
: douleur à la pratique des escaliers,
douleurs lors de la marche en montée, difficulté
(ou la douleur) en station assise prolongée
(ou position accroupie), ressenti de pseudo-blocages
douloureux, ressenti de pseudo-luxations,
ressenti de craquements.
Quels sont les examens complémentaires à demander devant une suspicion d'ostéochondrite de la patella ?
Un bilan radiographique du genou douloureux :
Les incidences à demander sont : genou (avec comparatif) de face, de profil, incidence fémoro-patellaire 30°, 60° et 90°.
L'aspect des lésions radiologiques se superpose à celui décrit pour l'ostéochondrite de genou, et la classification de Bedouelle reste valable (voir au chapitre précédent).
Radiographie de la rotule de profil
Un bilan I.R.M. du genou douloureux :
L’examen I.R.M. peut également apporter des informations sur les zones cartilagineuses invisibles en radiographie classique. D'autre part, l'I.R.M. explore la vascularisation des structures et le niveau d'inflammation, permettant donc de situer l'ostéochondrite dans son cycle évolutif (nécrose, revascularisation, cicatrisation, séquelle).
I.R.M. de la rotule : ostéochondrite de la partie extérieure
de la rotule (facette latérale)
Quel est l'aspect opératoire d'une ostéochondrite patellaire (rotulienne) ?
Vue opératoire d'une ostéochondrite rotulienne : on
peut voir un creux anormal dans la zone de cartilage articulaire.
Vue opératoire d'une ostéochondrite rotulienne : la
même image après résection (élimination)
du cartilage de mauvaise qualité, laissant apparaître
l'os porteur du cartilage (os sous-chondral).
Comment traiter et prévenir une ostéochondrite de la rotule (patella) ?
Le traitement est superposable à celui de l'ostéochondrite du fémur (voir le chapitre).
Ostéochondrites du condyle latéral du coude :
On distingue deux maladie diffréentes : la maladie de Panner et l'ostéochondrite disséquante du coude.
La maladie de Panner
Quels sportifs risquent de faire une maladie de Panner ? Et pourquoi ?
Les sportifs les plus concernés sont les gymnastes et les adeptes du V.T.T. (et bicross, B.M.X....).
La maladie touche plus les garçons que les filles, en général dans la tranche d'âge 6-10 ans.
Ce sont les mouvements répétitifs en extension forcée des coudes qui provoquent des microtraumatismes sur la partie extérieure du coude, d'autant plus que les enfants ont un cubitus valgus naturel.
Schéma d'un coude droit vu de face : l'axe du bras (humérus)
et l'axe de l'avant-bras (radius et ulna) ne sont pas les même.
L'avant-bras part en dehors : c'est ce qu'on appelle un cubitus
valgus.
Quels sont les signes d'appel de la maladie de Panner ?
Les signes d'appel sont des douleurs
mécaniques, parfois un gonflement
du coude, et une limitation de la mobilité du coude (impossibilité
d'étendre complétement le coude, appelé
aussi flessum). Par contre, les mouvements de rotation de l'avant-bras
(pronation et supination) sont toujours possibles.
Le plus souvent, seul un coude est atteint, et on peut alors
observer un cubitus valgus plus important du coté malade.
Quels sont les examens à réaliser en cas de suspicion de maladie de Panner ?
La radiographie du coude (face et profil)
est le premier examen.
Elle montre des troubles d'ossification du capitellum qui peut
prendre plusieurs aspects : inhomogénéité,
fragmentation.
Il n'y a pas de libération de corps étranger dans
l'articulation du coude.
Le scanner (ou arthroscanner) n'a pas de gros intérêt
en l'absence de signe de blocage articulaire.
L'imagerie par résonnance magnétique (I.R.M.)
a un intérêt pour apprécier l'étendue
de la nécrose osseuse, la qualité des surfaces
articulaires.
Quel est le traitement de la maladie de Panner ?
C'est avant tout le repos sportif et
la suppression TOTALE des microtraumatismes du coude.
Si les consignes de repos sont bien respectées, on peut
espérer une amélioration clinique, puis radiologique
sur une période de 3 à 6 mois, avec en théorie
une normalisation de l'aspect radiographique du coude.
Bien entendu, la reprise du sport est conditionnée par
la disparition de toute douleur, la récupération
complète de la mobilité du coude, et l'évolution
radiologique vers la normalité.
La prévention de la maladie de Panner passe par le choix de la bonne quantitié de sport : au-delà de 15 heures par semaine, le risque devient important.
L'ostéochondrite disséquante du coude
Quels sportifs risquent de faire une ostéochondrite disséquante du coude ?
Comme pour la maladie
de Panner, le risque d'ostéochondrite disséquante
du coude est plus important en gymnastique, en V.T.T. (et bicross,
B.M.X), en sports de lancer (base-ball), en tennis, en lutte.
L'ostéochondrite disséquante du coude est plus
fréquente que la maladie de panner et concernent les
enfants dans la trache d'âge 11-15 ans.
Quels sont les signes d'appel de l'ostéochondrite disséquante de coude ?
Les signes d'appel sont les même
que ceux de la maladie de Panner : douleurs
mécaniques, parfois un gonflement
du coude, limitation de la mobilité du coude, mais peuvent
se rajouter des sensations de blocage,
craquement ou accrochage
du coude.
Le membre supérieur dominant est le plus souvent atteint.
L'atteinte des deux membres supérieurs est exceptionnelle.
Quels sont les signes radiologiques de l'ostéochondrite disséquante de coude ?
On peut utiliser une classification identique à celle de l'ostéochondrite disséquante du genou.
Stade I ou stade de lacune :
Image claire bien limitée, dont le contour est épaissi et plus opaque.
Stade II ou stade de nodule :
Image de séquestre plus foncé
dans la logette, séparé du reste du condyle par
une bande claire.
Le niveau de la surface articulaire est normal, mais une fissure
peut se dessiner sur un bord.
Stade III ou stade de séquestre en
grelot :
Le séquestre ostéo-cartilagineux
reste dans sa loge.
Le fond de la loge est dense.
Le cartilage est ouvert avec du liquide entre le séquestre
et le condyle.
Stade IV ou stade de corps étranger
Le séquestre est libéré
dans l’articulation.
D’autres séquestres plus petits peuvent rester
en place.
Radiographie du coude de profil : ostéochondrite disséquante
du coude avec fragment d'os et de cartilage en avant du coude,
source de douleurs, de blocage et de gonflement du coude.
Quels autres examen radiologiques demander devant une ostéochondrite disséquante de coude ?
Le scanner améliore l'analyse
de la lésion.
L'arthro-scanner est utile en cas de suspicion de fragment libre
intra-articulaire (stade IV) ou d'ouverture cartilagineuse (stade
III).
L'I.R.M. apporte des renseignements superposables à ceux
de l'arthro-scanner. Elle permet également de préciser
le degré et l'étendue de la nécrose osseuse,
le cycle évolutif naturel de l'ostéochondrite.
Quel est le traitement de l'ostéochondrite disséquante de coude ?
C'est en priorité un traitement
orthopédique : repos sportif et suppression TOTALE des
microtraumatismes du coude.
Si les consignes de repos sont bien respectées, on peut
espérer une amélioration clinique, puis radiologique
sur une période de 6 mois à 1 an.
Bien entendu, la reprise du sport est conditionnée par
la disparition de toute douleur, la récupération
complète de la mobilité du coude, et l'évolution
radiologique.
Contrairement à la maladie de Panner, l'évolution
ne se fait pas forcément vers la normalisation radiologique.
La prévention de l'ostéochondrite disséquante du coude passe par le choix de la bonne quantitié de sport : au-delà de 15 heures par semaine, le risque devient important.