LES BOITERIES DE L'ENFANT
Reconnaître une boiterie n'est pas toujours facile.
Il peut être délicat de préciser le côté de la boiterie, le siège de la boiterie (hanche, genou, cheville, pied ?), le caractère douloureux ou non douloureux de la boiterie.
Ainsi on peut dire qu'il y a non pas "une" mais "des" boiteries.
Le plus simple est de tenir compte de l'âge auquel survient le symptome boiterie.
On distingue ainsi les boiteries entre l'âge
de 1 et de 2 ans, les boiteries entre l'âge de 2 et de 9 ans,
et les boiteries après 11 ans.
Les boiteries de l'enfant entre l'âge de 1 et 2 ans
Trois grandes explications :
les infections ostéo-articulaires
la luxation congénitale de hanche
les fractures, dont la maltraitance
Les infections ostéo-articulaires
A cet âge, elles sont dominées par les arthrites (infections articulaires).
Une arthrite est une infection d'une articulation par une bactérie, véhiculée par le sang, qui se loge dans la membrane synoviale, puis se multiplie à l'intérieure de la cavité articulaire en libérant des enzymes détruisant l'articulation.
Les arthrites bactériennes sont de véritables urgences médico-chirurgicales et leur diagnostic s'établit sur un simple faisceau de présomption, reposant essentiellement sur l'examen clinique.
Examen clinique :
Les signes d'appels peuvent être francs comme des pleurs à la mobilisation des enfants (pour l'habillage par exemple), des pseudoparalysies spontanées, une fièvre élevée, un mauvais état général avec baisse de l'apétit, mais les signes d'appel peuvent être plus ou moins insidieux.
Il faur rechercher systématiquement une grosse articulation témoignant d'un épanchement intra-articulaire.
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Conduite à tenir en cas de suspicion d'infection ostéo-articulaire :
L'enfant doit être hospitalisé immédiatement en milieu spécialisé, car seul un traitement précoce peut espérer donner un bon résultat.
Comme dit l'adage en matière d'infection articulaire, "il faut traiter comme si, car traiter à coup sûr, c'est traiter trop tard" !
Après avoir réalisé un examen clinique, un bilan biologique (numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, protéine C réactive, bilan de coagulation), un bilan radiologique, et un bilan échographique, il faut réaliser sous anesthésie générale une ponction-lavage de l'articulation suspecte :
ceci permet d'envoyer le liquide articulaire en laboratoire de bactériologie pour essayer d'isoler la bactérie responsable (mais il n'est pas toujours possible de la faire pousser) et de nettoyer l'articulation infectée.
Après ce geste, une immobilisation plâtrée est souvent réalisée.
Dès la ponction lavage réalisée, une antibiothérapie double (traitement antibiotique avec 2 produits), intra-veineuse (en perfusion), probabiliste (sans identification formelle du germe) sera réalisée dans l'attente des résultats bactériologiques (48 à 72 heures).
Si un germe est mis en évidence, les antibiotiques seront adaptés à l'antibiogramme (analyse de la sensibilité ou de la résistance du germe aux antibiotiques).
Après 10 à 15 jours de traitement intra-veineux, et si l'infection semble bien maîtrisée, la suite du traitement sera réalisée par la bouche (per os) pour 45 jours à 3 mois.
Le suivi spécialisé à distance est imparatif pendant plusieurs années.
Un chapitre spécial est consacré dans
ce site aux infections ostéo-articulaires.
La luxation congénitale de hanche
Elle est responsable d'une boiterie non douloureuse.
Souvent mise en évidence dès la naissance, elle est plus rarement découverte après acquisition de la marche.
Elle provoque alors une bascule du bassin par inégalité de longueur des membres inférieurs (bien entendu, si elle est unilatérale).
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Le traitement de la luxation congénitale de hanche découverte après l'âge de la marche passe par une traction de Somerville-Petit et parfois une chirurgie.
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Un chapitre spécial est
consacré dans ce site à la Luxation
congénitale de hanche. |
Fractures et maltraitance
La traumatologie osseuse peut aussi survenir dans cette période de la vie.
Les "fractures en cheveu" ou fractures sous-périostées :
Ce sont des équivalents de fractures de fatigue chez des enfants qui ne maîtrisent pas encore parfaitement la marche. La trame osseuse peut se fissurer sur des mouvements forcés ou des mouvements de rotation du corps.
La douleur provoquée par ce type de fracture reste assez modérée, provoquant un soulagement du poids, donc une boiterie d'évitement.
Ces fractures sont en limite de visibilité sur les bilans radiologiques et peuvent passer totalement inaperçues, malgré des clichés de bonne qualité.
L'échographie est alors un excellent moyen de les mettre en évidence.
Leur pronostic est excellent, qu'elles soient plâtrée ou non.
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La maltraitance :
83 000 enfants sont en dangers chaque année en France.
Il s'agit d'un chiffre difficile à évaluer.
Les facteurs exposant à la maltraitance peuvent être liés
à l’enfant, liés au parents et à la famille,
ainsi qu'à la situation socio-économique.
Certaines lésions osseuses sont très évocatrices de maltraitance par leur aspect radiologique :
Fractures métaphyso-épiphysaires
: qui touchent plutôt les nourrissons : ce sont des fractures
en coin, des décollements épiphysaires, des fractures
en anse de seau.
Fractures diaphysaires : au-delà
de 1 an, fractures transverses, fractures spiroïdes, fractures
obliques, fractures en bois vert, qui sont moins « spécifiques »
de la maltraitance.
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Le syndrome de maltraitance ne doit pas être confondu avec certaines maladies provoquant des fragilités osseuses ou des aspects radiologiques particuliers : les fragilités osseuses constitutionnelles (ostéogenèse imparfaite, appelée encore maladie de Lobstein, ou maladie des os de verre), troubles d’absorption du cuivre (syndrome de Menkes), dysostoses métaphysaires (maladie de Caffey).
Les boiteries de l'enfant entre l'âge de 2 et 9 ans
Même si les hypothèses précédentes des boiteries restent valables, les deux principaux diagnostics à rechercher à cet âge sont l'ostéochondrite primitive de hanche, appelée encore maladie de Legg-Perthes-Calvé, et la synovite aiguë transitoire de hanche souvent appelée rhume de hanche.
Un chapitre entier y est consacré dans ce site : Legg-Perthes-Calvé.
Ostéochondrite primitive de hanche
Qu'est-ce qu'une ostéochondrite de hanche ?
Il s'agit d'une perturbation de la circulation
sanguine au niveau de la tête du fémur, provoquant
souffrance, puis destruction osseuse (nécrose) plus ou moins
importante.
L 'origine de cette maladie est inconnue.
Elle touche le plus souvent le garçon vers l'âge de 4 ans, ne concerne qu'un seul côté (dans 90% des cas), et ne présente pas de facteur de risque familial.
Quelles sont les conséquences de la nécrose osseuse ?
La nécrose osseuse provoque une fragilité
temporaire de la tête du fémur, qui est alors succeptible
de se déformer, en perdant son caractère sphérique.
Le cotyle,
par contre est indèmne de toute fragilité, et permet à
la tête du fémur de se mouler lors du processus de cicatrisation
et de reconstruction osseuse.
Ceci ne veut pas dire que la tête du fémur se reconstruira
excatement comme elle était avant la maladie (ad integrum),
car bien souvent, elle garde un certain degré de déformation
séquellaire qui justifie une surveillance.
Quels sont les signes d'appel de l'ostéochondrite de hanche ?
A son stade d'installation, l'ostéochondrite primitive de hanche se traduit cliniquement par une boiterie, une fatigabilité progressive, et des douleurs inconstantes du genou ou de la hanche.
L'examen clinique peut montrer une amyotrophie
de cuisse, une limitation de la mobilité en abduction
et en rotation.
Quels sont les signes radiographiques de l'ostéochondrite ?
La radiologie de l'ostéochondrite primitive de hanche est très variable en fonction du stade évolutif de la maladie. Il faut savoir que cette évolution est longue dans le processus de la maladie :
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Au stade initial de la maladie, les signes radiologiques sont très discrets et difficiles à mettre en évidence : ceci explique un certain délai de retard au diagnostic de 2 à 4 mois, voire plus.
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Après plusieurs mois d'installation de la maladie, les signes radiologiques sont beaucoup plus évidents :
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 Image
d'aplatissement et de fragmentation de la tête du fémur,
avec troubles d'ossification du col du fémur (géodes
sous-chondrales). |
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Image de reconstruction osseuse de la tête fémorale
: on voit que la partie haute et extérieur a déjà
cicatrisé mais que tout le centre de la tête du fémur
doit encore se reconstruire. |
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Image de séquelle modérée d'ostéochondrite
primitive de hanche gauche : la tête du fémur a un
apsect aplati, plus large, avec un col du fémur plus court
que du côté droit. |
Comment faire le diagnostic de la maladie quand les signes radiologiques ne sont pas encore présents ?
Dans ce cas, deux examens permettent de porter le diagnostic d'ostéochondrite de hanche : il s'agit de la scintigraphie osseuse, et de l'imagerie par résonance magnétique (I.R.M.).
La scintigraphie osseuse au Technetium 99m :
Il s'agit d'un examen fonctionnel, c'est-à-dire qui explore comment fonctionne l'os par l'intermédiaire de sa vascularisation.
Il utilise un isotope radioactif (le Technetium 99m) qui permet de radiographier au fil du temps l'imprégnation vasculaire de l'os.
Cet examen dure donc plusieurs heures, ne nécessite pas d'immobilté absolue, ni d'être à jeun, et reste donc réalisable chez des petits enfants (ce qui n'est pas le cas de l'I.R.M.).
Il recherche un "trou de fixation" dans la tête du fémur suspecte.
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il s'agit d'une zone que le marqueur radio-actif ne peut imprégner car il n'y a plus de vascularisation sanguine à ce niveau, ce qui signe une ostéochondrite. |
L'imagerie par résonance magnétique ou I.R.M. :
Il s'agit d'un examen fonctionnel et anatomique, c'est-à-dire
qui explore non seulement comment fonctionne l'os par l'intermédiaire
son signal d'hydratation, mais qui montre avec précision l'état
des structures (os, cartilage articulaire, liquide articulaire, cartilage
de croissance, muscles, tendons, ...).
il n'est pas irradiant (champs magnétiques), mais nécessite
une immobilité absolue, ce qui rend sa réalisation difficile
voire impossible en-dessous d'un certain âge.
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Comment traiter une ostéochondrite primitive de hanche ?
Le traitement est initialement très passif pusiqu'il passe par une surveillance radiologique et la réalisation de radiographies de contrôle tous les 2 à 3 mois (radiographie du bassin de face et des hanches de profil).
Pendant les périodes douloureuse, il eput être utile de réaliser une traction sur 3 semaines environ.
En cas de perte de mobilité articualire de hanche, la rééducation par kinésithérapie est indiquée, au rythme de 1 à 2 séances par semaine.
Parfois, on peut faire appel à des appareillages
orthopédiques : attelles de décharge et recentrage : cannes
anglaises , traction, attelles (Chicago, Atlanta, Thomas).
Enfin, certaines évolutions négatives malgré appareillages rendent obligatoire la chirurgie? celle-ci vise à obtneir un effet mécanique de recentrage de la tête du fémur dans le moule du cotyle, et effet trophique de stimulation de la reconstruction osseuse. Il s'agit des ostéotomies pelviennes (opérations sur le bassin), ou des ostéotomies fémorales (opérations sur la partie haute du fémur) ou des deux associées.
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Schéma d'une ostéotomie du bassin selon Salter :
le bassin est coupé en 2, et une partie du bassin est écartée
pour recouvrir la tête du fémur et améliorer
l'effet de moulage du cotyle. Un coin osseux et 2 broches stabilisent
le montage. |
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Radiographie post-opératoire d'une chirurgie associant
varisation de hanche et ostéotomie selon Salter. |
Un chapitre entier y est consacré dans ce site : Legg-Perthes-Calvé.
La synovite aiguë transitoire de hanche ou rhume de hanche
Comment se manifeste un rhume de hanche ?
Il s'agit d'une pathologie fréquent chez le petit enfant 2 à 9 ans, qui se caractérise par une boiterie brutale, une impotence fonctionnelle parfois complète, avec raideur de hanche.
Souvent, les enfants se couchent normalement et se
réveillent sans pouvoir marcher.
Par contre, contrairement à l'ostéochondrite primitive
de hanche, il n'y a pas d'amyotrophie de cuisse (car la boiterie est
brutale et ne laisse pas au muscle le temps de s'atrophier).
Il n'y a JAMAIS de fièvre dans le rhume de hanche.
Quels sont les examen à réaliser devant un tel tableau ?
Deux examens sont indispensables : radiographique et échographique.
Le bilan radiologique est rigoureusement normal (radiographie du bassin de face et des deux hanches de profil).
C'est l'échographie de hanche qui permet de confirmer le diagnostic en prouvant et en mesurant l'épanchement de liquide synovial dans l'articulation de hanche.
Quel est le traitement d'un rhume de hanche ?
Le plus souvent le rhume de hanche guérit en
quelques jours avec repos (repos au lit en position allongée)
et traitement anti-inflammatoire par voie générale (suppositoires
de NIFLURIL , sirop d'ADVIL, comprimé de SURGAM,...) pendant
1 semaine.
Parfois, le caractère très douloureux (hyperalgique) du
rhume de hanche nécessite une hospitalisation pour traction du
membre inférieur.
De façon exceptionnelle, le volume d'épanchement intra-articulaire provoque une tamponnade, c'est-à-dire qu'il s'oppose à la pression de circulation sanguine de la tête fémorlae et met la tête en souffrance vasculaire. Il faut alors réaliser une ponction évacuatrice de décompression sous anesthésie générale.
Le repos sportif scolaire et extra-scolaire est impératif pendant une période de 1mois après le rhume de hanche.
Faut-il surveiller un rhume de hanche ?
La surveillance est obligatoire car le tableau du rhume de hanche est très proche de celui de l'ostéochondrite primitive.
Pour cette raison il est habituel de réaliser 4 mois après un épisode de rhume de hanche une radiographie systématique du bassin de face et des deux hanches de profil pour rechercher d'éventuels signes débutants d'ostéochondrite (4 mois représentant le délai de radio-invisibilité de l'ostéochondrite de hanche).
Un rhume de hanche peut-il récidiver ?
Oui. Il n'y a pas d'immunisation.
Un rhume de hanche peut toucher l'autre côté, ou le côté qui a déjà été concerné.
A partir du 3ème épisode de rhume de
hanche, il est prudent de demander une scintigraphie osseuse ou une
I.R.M. pour éliminer une ostéochondrite primitive de hanche.
Les boiteries de l'enfant après l'âge de 11 ans
Le principal diagnostic dans cette tranche d'âge est représenté par l'épiphysiolyse fémorale proximale appelée autrefois coxa vara des adolescents.
Comment définir une épiphysiolyse ?
Il s'agit d'un glissement progressif ou aigu du noyau céphalique fémoral par rapport au col fémoral.
Ce glissement vers le dedans (coxa vara) et vers l’arrière (coxa retrorsa).
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Quelles sont les conséquences du déplacement de la tête du fémur ?
Elles sont de 2 types : vasculaires et mécaniques.
Conséquences vasculaires :
Le déplacement provoque une étirement des vaisseaux sanguins sur un col déformé vers l’arrière, ce qui risque de provoquer une ischémie grave de la tête du fémur, et dans le pire des cas une destruction importante.
Conséquences mécaniques :
Le déplacement provoque des modification de l'anatomie osseuse : ainsi, la hanche se retrouve limitée dans ses mouvements d’abduction et de rotation interne.
Données épidémiologiques
L'épiphysiolyse fémorale proximale est
une maladie qui touche principalement le garçon (2/3) de 11 à
16 ans, et bilatérale dans environ 20 % des cas, et qui reste
encore à l'heure actuelle de cause inconnue (origine hormonale
?).
Certians facteurs sont considérés comme favorisants :
l'obésité, le retard pubertaire,
l'hypothyroïdie, l'hyperparathyroïdie, la dystrophie rénale,
le traitement par hormone de croissance, la radiothérapie.
Quel est le tableau classique d'une épiphysiolyse ?
Cas de l'épiphysiolyse progressive :
La maladie se manifeste par une douleur
de la hanche ou du genou, d'apparition progressive, avec une
boiterie intermittente puis continue, une contracture musculaire avec
limitation de la rotation interne et de l’abduction.
L'examen clinique retrouve une attitude vicieuse : raccourcissement
et rotation externe du membre inférieur.
Cas de l'épiphysiolyse aiguë :
La maladie se manifeste douleur brutale (parfois après une chute), accompagnée dune impotence fonctionnelle totale, et d'une hanche fixée en rotation externe et très douloureuse.
Le tableau fait penser à une fracture du col
du fémur.
Quels sont les examens à réaliser ?
Le bilan radiographique :
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Epiphysiolyse fémorale proximale droite : radiographie
du bassin de profil qui montre la bascule vers l'arrière
de la tête du fémur : les 2 lignes vertes sont normalement
dans le prolongement l'une de l'autre... |
Le scanner :
Il permet de détecter des épiphysiolyses à petit déplacement, et faire un bilan pré-opératoire plus précis dans les épiphysiolyses à déplacement plus important.
La scintigraphie osseuse et l'I.R.M. :
Elle permettent l'une comme l'autre d'étudier si la tête du fémur a souffert suru le plan vascularisation suite au déplacement.
Ceci peut être important à déterminer sur le plan médico-légal.
Comment traiter une épiphysiolyse fémorale proximale ?
Le traitement est chirurgical.
Dans le cas d'une épiphysiolyse fémorale proximale à faible déplacement (<40°) :
interdiction d’appui dès le diagnostic
hospitalisation pour mise au repos strict
il faut réaliser
une fixation chirurgicale par broches ou par vis dès que possible
Dans le cas d'une épiphysiolyse fémorale proximale àfort
déplacement (>50°) :
il existe
un risque important de nécrose
la réduction
chirurgicale et la fixation seront discutés au cas par cas, les
autres possibilités chirurgicales étant de réaliser
une fixation puis dans un deuxième temps une réorientation
chirurgicale de l'anatomie.
Il est également possible d'envisager une intervention
de Dunn : ostéotomie de raccourcissement du col fémoral,
puis réduction du col du fémur par rapport à la
tête et fixation.
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Epiphysiolyse fémorale proximale gauche : fixation par
2 broches qui passent à travers le cartilage de croissance
et la tête du fémur. |
Un chapitre entier y est consacré dans ce site : Epiphysiolyse fémorale proximale.