Dossier du mois de mars 2011

Traumatotologie du coude

Antoine, âgé de 7 ans, est victime d'une chute de bicyclette. il tombe sur sur sa main droite, le coude étant tendu.

Il ressent aussitôt une douleur importante et son coude est manifestement déformé.

Aspect clinique du coude droit.

Le bilan radiographique réalisé aux Urgences montre l'aspect suivant :

Aspect radiographique du coude droit.

Quel diagnostic évoquer ?

Notion de normalité

Pour bien analyser une radiographie de coude traumatisé, il faut connaître les critères d'une radiographie normale de coude :

Le schéma ci-dessus montre les rapports anatomiques normaux d'un coude de l'enfant et les principaux angles de référence   Aspect radiologique d'un coude normal avec les angles de référence

La radiographie d'Antoine montre à l'évidence une fracture complète d'un des os de l'avant-bras : le cubitus, que l'on nomme maintenant ulna. Cette fracture est très déplacée, ce qui explique l'aspect de la photographie de l'avant-bras et du coude. Il est très important de repérer un autre problème : la tête du radius est luxée (déboitée) en avant de l'humérus.

Ce schéma montre une notion importante : quelle que soit la position du coude, l'axe du col du radius DOIT OBLIGATOIREMENT passer par le noyau d'ossification du condyle latéral (partie extérieure de l'humérus).

Analyse de la radiographie

Reprenons la radiographie du coude d'Antoine :

La fracture du cubitus (ulna) est très nette, perpendiculaire à l'axe de l'os (transversale).
Le fragment du dessus (dit proximal) est déplacé vers l'avant, si bien que les extrémités de l'os cassé ont perdu tout contact (inter-fragmentaire).
L'axe du col du radius devrait passer par le centre du condyle de l'humérus. Ce n'est pas le cas sur la radiographie : la tête du radius est donc déboitée vers l'avant.

 

L'association d'une fracture du cubitus (ulna) et d'une luxation (déboîtement) de la tête du radius porte le nom de lésion de Montéggia.

 

Comment traiter une lésion de Montéggia aiguë ?

Le traitement de cette lésion consiste à réduire (remettre en position normale) la tête du radius, ce qui obliger à réparer le cubitus (ulna).
Il faut donc redonner une forme normale au cubitus (ulna) en orientation et en longueur pour que la tête du radius puisse se replacer dans sa position normale.

Cette lésion est donc souvent chirurgicale, car le cubitus doit garder forme et longueur pour maintenir la tête radiale en position.

Exemple de traitement de lésion de Montéggia :

	Radiographie de profil pré-opératoire : la tête du radius est luxée devant l'humérus. Le cubitus (ulna) est fracturé dans sa partie articulaire (olécrane).
	Radiographie du coude de profil post-opératoire : la fracture du cubitus (ulna) a été réparée avec 2 vis, ce qui permet à la tête du radius de revenir en position normale devant le condyle latéral (zone arrondie).
Tant que l'axe du col du radius (droite rouge) ne passe pas par le centre du condyle latéral (croix rouge), la tête du radius n'est pas remise en place ! Cette fracture nécessite également une immobilisation post-opératoire dans un plâtre brachio-anté-brachio-palmaire pendant 6 semaines. En sortie de plâtre, il n'y a pas de rééducation (kinésithérapie). La dispense de sport sera d'au moins 3 mois.

 

Comment traiter une lésion de Montéggia passée inaperçue (dite négligée)?

Dans les cas où la luxation de la tête du radius est passée inaperçue (radiographie mal faite ou mal interprétée initialement), la fracture du cubitus (ulna) consolide mais la tête du radius reste luxée.

C'est ce qu'on appelle une lésion de Montéggia négligée (voir l'image juste en-dessous).

IMAGE DE GAUCHE : Radiographie d'un coude droit de profil présentant une lésion de Montéggia négligée :
la tête du radius est luxée devant l'humérus. Le cubitus (ulna) est maintenant solide.

IMAGE DE DROITE : Cliché dit comparatif : radiographie du coude gauche de profil : cette image permet de voir l'anatomie normale : l'axe du col du radius (trait rouge) passe par le centre du condyle latéral de l'humérus (croix rouge)

 

Le traitement devient alors beacoup plus difficile qu'en phase aiguë.

Il faut en effet changer la forme du cubitus (ulna) en augmentant sa longueur et en créant un angle vers l'arrière.

Il s'agit d'une ostéotomie du cubitus (ulna) selon la technique de Bouyala.

Bien entendu, la position obtenue après avoir sectionné le cubitus (ulna) doit être maintenue par du matériel : plaque cintrée et vis, en général.
L'immobilisation plâtrée est également obligatoire.

Cliché post-opératoire :
Après avoir sectionné, redonné de la longueur et modifié l'axe du cubitus (ulna), la tête du radius est revenue en bonne position, comme l'atteste l'axe du col du radius (trait rouge) qui passe PARFAITEMENT par le centre du condyle latéral de l'humérus (croix rouge).

 

Date de dernière modification : dimanche 13 mars 2011