PIED CREUX (PES CAVUS)
Comment définir un pied creux ?
Le pied creux est une augmentation
de la concavité plantaire avec rapprochement des appuis
plantaires antérieurs et postérieurs.
La surface d’appui au sol s’en trouve diminuée.
Il s'agit d'une maladie acquise avec la croissance : en effet, il n'y a pas de pied creux congénital (à la naissance).
Il y a différents types de pieds creux.
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Comment diagnostiquer et classer les différents types de pieds creux ?
Notion de normalité
Avant de dire si les appuis au sol sont anormaux, il faut avoir la notion d'empreintes plantaires normales.
Le diagnostic de pied creux repose donc sur la simple inspection et l'examen au podoscope qui permettent de voir la répartition des appuis au sol.
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Les zones normales d'appui au sol, telles qu'on peut les voir
sur un podoscope |
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Notion de pathologie
On peut ainsi différencier les pieds creux antérieurs, les pieds creux postérieurs, et les pieds creux mixtes (c'est-à-dire à la fois antérieurs et postérieurs).
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Le pied creux antérieur
Le pied creux antérieur peut lui-même être interne, direct ou valgus :
Le pied creux interne (ou antéro-interne) :
Il se caractérise par un creusement et une verticalisation du
1er rayon du pied, une pronation
de l’avant-pied, compensée par une supination et un varus
de l’arrière pied, et par une griffe
griffe des orteils. En général, le pied creux antérieur
interne s'accompagne d'une mauvaise tolérance.
Le
pied creux direct
Il se caractérise par un creusement des 2 arches (1er et 5ème
rayon), alors que le talon est en position neutre ou en valgus
physiologique.
Le
pied creux valgus
Il se caractérise par un valgus du talon exagéré,
est reste en général bien toléré.
Le pied creux postérieur
Appelé aussi pied creux talus, il se caractérise
par une verticalisation du calcanéum, sans désaxation
frontale en varus ni valgus, puis une verticalisation secondaire de
l’avant-pied.
Il n'y a pas de déformation des orteils.
Le pied creux mixte
C'est un pied creux qui associe les caractères du pied creux antérieur et du pied creux postérieur.
Quelles sont les origines du pied creux ?
Dans 70 à 90% des cas, le pied creux est secondaire à une maladie neurologique.
Par ordre de fréquence décroissante on retrouve :
les neuropathies périphériques héréditaires
les infirmités
motrices cérébrales
les myopathies
les dysraphismes
spinaux
Neuropathies périphériques héréditaires
Les plus fréquentes sont la maladie de Charcot Marie Tooth, et les hérédo-dégénérescences des faisceaux spino-cérébelleux (comme la maladie de Friedreich, ou l'ataxie spinale héréditaire (de Pierre Marie)).
Pourquoi le pied devient-il creux ?
Les maladie neurologiques, en provoquant une paralysie des muscles intrinséques du pied, créent un déséquilibre des forces dans la région métatarso-phalangienne, une griffe des orteils et un varus de l’arrière pied.
La paralysie des muscles inter-osseux provoque une extension de P1 (1ère phalange) sur M1 (1er métatarsien), la mise en tension de l’aponévrose plantaire moyenne, la diminution de la distance calcanéum/métatarsiens, un creux de l’avant-pied interne et une horizontalisation de l’astragale (ligne rouge sur le schéma de dessous)
La verticalisation des métatarsiens et l'hypertonie du muscle long péronier latéral sont responsables d'une pronation irréductible de l’avant-pied et d'un appui incorrect, ainsiq ue d'un varus de l’arrière pied réactionnel pour corriger l’appui.
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Quel est l'aspect clinique du pied creux de la maladie de Charcot-Marie-Tooth ? |
A l'examen dynamique (examen de la marche) : il existe une rotation externe de la jambe, qui permet de maintenir l’angle du pas en lutant contre la rotation interne du pied.
Le pied est souple initialement, mais la rétraction musculaire se développe dans le temps et fixe les déformations.
Infirmité motrice d'origine cérébrale (I.M.C.)
Pourquoi le pied devient-il creux ?
La faiblesse du muscle jambier
antérieur provoque un abaissement du 1er métatarsien
(action du muscle long péronier latéral) : ceci provoque
une pronation
de l’avant-pied.
Le muscle extenseur
commun des orteils compense la faiblesse du muscle jambier antérieur
: ce qui provoque une hyper-extension de P1 (première phalange).
Le muscle fléchisseur
commun des orteils rétablit l’appui : ceci provoque
une flexion de P2 (deuxième phalange) sur P1 (1ère phalange).
Quels sont les motifs de consultation des enfants porteurs de pied creux ?
En cas de pied creux souple
Les principales raisons de consulter sont :
L'usure ou la déformation des chaussures
L'aspect
esthétique
Les troubles
de la démarche
En cas de pied creux raide
Les principales raisons de consulter sont :
Les difficultés
de chaussage (griffe)
La fatigabilité
(surtout dans la vie sportive)
L'instabilité
(en terrain irrégulier)
Les douleurs
(dans la voute plantaire, dans l'articulation de Chopart)
Les troubles
cutanés (durillons)
Comment examiner un pied creux ?
L'examen visuel de la marche
On s'attache à examiner : l'angle du pas, la
possibilité de marche sur la pointe des pieds, de marche sur
les talons, la situation des genoux (rotation vers l'intérieur
ou l'extérieur).
La marche sur la pointe des pieds est habituellement normale ; la marche sur les talons est impossible ou alors au prix d'un récurvatum des genoux (extension forcée).
Lors de la phase oscillante du pas, on peut observer une griffe des orteils, une saillie des tendons de l’extenseur commun des orteils, une verticalisation du 1er métatarsien, une exagération du creux interne, et un varus calcanéen.
L'examen au podoscope
On examine le caractère uni ou bilatéral du pied creux, le caractère symétrique de l’atteinte (en cas d'attenite bilatérale), le stade de pied creux (I, II ou III), la présence d'une griffe des orteils, un varus de l’arrière-pied.
Les 3
types de pied creux (stade 1à gauche, 2 au milieu, et 3 à
droite)
On examine les lésions cutanées : bursites
de la face dorsale des articulations inter-phanalgiennes proximales
(par conflit avec les chaussures), un hygromas du talon par conflit
avec le contrefort de la chaussure, des durillons par hyper-appui de
la tête de M1 (1er métatarsien) et de la base de M5 (5ème
métatarsien).
Aspect de pied creux avec verticalisation du 1er métatarsien,
extension de la 1ère phalange du gros orteil, et flexion de la
seconde phalange (griffe), hyper-appui sous la tête du 1er métatarsien.
On examiner également la réductibilité
des déformations :
Test de rotation
interne de la jambe (disparition du creux interne)
Test de la
planchette de Coleman (restauration du valgus de l’arrière-pied)
L'examen neurologique
Il est préférable de prendre l'avis d'un neurologue pédiatre pour réaliser un examen précis :
Une amyotrophie évoquera une maladie de Charcot-Marie-Tooth
Une abolition des R.O.T. (réflexes ostéo-tendineux) évoquera une neuropathie.
Des réflexes ostéotendineux anormalement
vifs évoqueront une infirmité motrice d'origine cérébrale
(I.M.C.)
Comment radiographier un pied creux ?
Il faut réaliser plusieurs incidences, sur un pied en charge (avec le poids du corps).
Incidence dorso-plantaire
Incidence
de face (avant-pied dans le vide)
Incidence
de profil, avec la mesure de l'angle de Méary
Traitement du pied creux
Les principaux moyens de traitement se répartissent entre : semelles, kinésithérapie, chirurgie des parties molles, chirurgie osseuse.
Les semelles
Elles sont un traitement symptomatique en cas de douleur.
Elles doivent posséder un appui rétro-capital pour diminuer l’hyper-extension des articulations métatarso-phalangiennes et les métatarsalgies, et une voûte interne en cas de tension douloureuse de l’aponévrose.
Les semelles n'ont aucun rôle de correction, ni stabilisation !
La kinésithérapie
Les exercices d'assouplissement des muscles rétractés, un travail de réapprentissage de la marche ont pour rôle de maintenir la réductibilité des déformations.
La chirurgie des parties molles
Elle peut associer différents gestes :
une libération plantaire
des transferts
musculo-tendineux
un allongement
du tendon d’Achille
une correction
des griffes des orteils
La chirurgie osseuse
Elle est ciblée et adaptée à chaque pied, et peut consister en :
une ostéotomie de valgisation du calcanéum (Dwyer)
une ostéotomie
de relèvement de la base de M1
une tarsectomie
antérieure en coin
une double
arthrodèse sous-talienne et médio-tarsienne
une arthrodèse
interphalangienne